Diz

Diz Nedir?

Diz; uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur. Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür.

Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.

Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.

Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ -ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ -PCL- tibianın arkaya hareketini önler.

Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.

Ön Çapraz Bağ

Ön Çapraz Bağ Nedir?

Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar. Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar. Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar. Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL) denir.

Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia’yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler. Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller. Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmlarnın Belirtileri

Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz. Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir. 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur. Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır.

Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir. Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner. Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tanı

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir. Çeşitli muayene testleri vardır. Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır.

Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler eklem içi patolojiler için MRG istenebilir. Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi

Cerrahi olmayan tedavi: Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar, yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir. Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir.

Cerrahi tedavi: ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir. Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir.
Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır.

Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları

Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz. PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur. En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur. Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur.

PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur. Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar. Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir. Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir.
PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir. Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir.

PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler. PCL’in tibia’dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir.

Menisküs

Menisküsler ve Ne İşe Yarar?

Her iki dizimizde kaval ve uyluk kemiklerinin arasında, iç ve dış olmak üzere 2 adet menisküs bulunur. Menisküsler, kıkırdak yapısında
olup kaval kemiklerimizin üst eklem yüzünde yerleşik durumdadırlar. Görevleri, eklemin sağlamlığına ve hareketine katkıda bulunmak, yüklenmeler sırasında bir amortisör görevi görmektir. Ayrıca bir sünger gibi davranarak eklem kıkırdağının beslenmesine katkı sağlarlar ve yürüme, koşma gibi aktiviteler sırasında diz eklemine gelen yükü emerek eklem kıkırdağını korurlar. Menisküs dokusu yırtıldığı veya bir ameliyatla eksilmek zorunda kaldığında, kıkırdak yüzeylere gelen yük artar ve kıkırdak yıkımı başlar.

Menisküs Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?

Menisküsler, diz ekleminin en çok yaralanan yapılarıdır. İç menisküs, dış menisküse göre daha sık yırtılır. Tanıda, hastanın yaşı, öyküsü, yakınmaları, muayene ve radyolojik bulguları hep birlikte etkilidir. Menisküs yırtıkları, oluşma mekanizması ve tedavi açısından yaşa göre değişiklik gösterir. Genç ve sporcu hastalarda, genellikle ciddi rotasyonel bir travma söz konusudur. Müsabaka sırasında diz bölgesine doğrudan veya dolaylı gelen darbelerle dizin burkulması veya dönmesi sonucunda, menisküsler eklem arasında sıkışarak yırtılabilirler. Bu tip yırtıklarda genellikle hasta, hastaneye çabuk başvurur ve daha önceden herhangi bir yakınması yoktur. Diz çevresinde şişme (kanamaya bağlı) olabilir ve hasta dizini hareket ettirmekte zorlanır. Röntgen filmi ile herhangi bir sorun izlenmez. Aynı gün veya izleyen günlerde MR çekilirse, yırtık olup olmadığı ortaya konabilir. Genç hastalarda, ilk travmanın etkisi azaldıktan sonra yapılan muayenede, menisküs yırtığı tanısı % 80 oranında konulabilir; eğer MR’da da yırtık varsa doğruluk oranı % 95-98’e çıkar. MR’ın menisküs yırtıklarında % 2-5 kadar bir yanılma payı vardır. Eğer hasta kilitlenme ile gelmişse veya sık kilitlenme yakınması varsa, aksi ispat edilene kadar menisküs yırtığı kabul edilebilir.

Genç hastaların rotasyonel diz travmalarında, sıklıkla ön çapraz bağ yırtığı da menisküs yırtığına eşlik eder. Bu gibi durumlarda travmanın hemen ardından dizde önemli bir şişme olur.

40- 50 yaş üzerinde gelişen menisküs yırtıkları, gençlere göre farklılık gösterir. Menisküsler, yaş ilerledikçe yıpranıp suyunu kaybederek yırtılmaya daha elverişli hale gelirler; 40- 50 yaşın üzerindeki yırtıkların önemli bir kısmında travma ya yoktur ya da genellikle hafiftir. Bazen çok basit bir hareket, örneğin çömelme veya yürüyüş gibi, bile yırtılmaya neden olabilir. Önemli olan nokta, bu yaşlarda menisküs yırtıklarının sıklıkla diz eklemi kıkırdak yıkımı ile beraber görülmesidir.

Özellikle hanımlarda, bu yaş grubunda diz eklemi ağrısının uzun süreli olması, her iki dizin de ağrılı olması, hastanın herhangi bir travma öyküsünün bulunmaması ve diz ağrısının yaygın olup dizin belli bir bölgesine lokalize olmaması, hekimi bir menisküs yırtığından uzaklaştıran nedenlerdir. Bu olgularda, öncelikle diz eklemi kıkırdak yıkımı düşünülmelidir ve tanıyı güçlendirmek amacıyla öncelikle ayakta çekilen röntgen filmlerinin incelenmesi gereklidir. Bu filmlerde, eklem aralığının daralması ve vücut yüklenme aksının derece cinsinden belirlenmesi ile kıkırdak yıkımının miktarı ve yapılması gereken tedavi ortaya konabilir.

Kıkırdak yıkımı belirginse, ağrı veren esas faktördür; fakat ek olarak bir menisküs yırtığı da bulunabilir. İkisinin birlikte olması durumunda, menisküs yırtığının alınmasının sonucu, tamamen kıkırdak yıkımının miktarına bağlıdır. Kıkırdak yıkımı ileri derecedeyse ve vücut yüklenme aksı 5 dereceyi geçiyorsa, sadece menisküs yırtığının alınmış olması, iyileşmeyi sağlamayabilir. Bu durumda yapılması gereken, başka bir ameliyat tekniği ile bu aksın düzeltilmesidir. Çekilen röntgen filmlerinde vücut yüklenme aksında ciddi bir sapma yoksa, menisküs yırtığı tanısı için MR istenebilir.

Tedavide Nelere Dikkat Edilmelidir?

Her iki hasta grubunda da unutulmaması gereken, menisküs yırtığının kesin tanısının ameliyat sırasında görülerek konduğu ve olabildiğince sağlam menisküs dokusunun bırakılması gerekliliğidir. Menisküsler, diz eklemi için çok önemli yapılardır ve eksiklikleri, zaman içinde kıkırdak yıkımına yol açar. Özellikle gençlerde ve erken başvuranlarda, dikilmeye uygun bir menisküs yırtığı çıktığında mutlaka dikilmelidir. Dikilebilen yırtıklar, tüm menisküs yırtıklarının % 10-15’ini oluşturur ve iyileşme süresi, ortalama 4-6 aydır.

Menisküs yırtıklarının tanı ve tedavisinde, günümüzde artık tamamen artroskopi dediğimiz kapalı yöntemler kullanılmaktadır. Lokal veya spinal anestezi altında, kamera ile ekleme girilerek menisküs ve diz içindeki diğer yapılar tanınmakta ve gereken işlem o sırada yapılmaktadır. Hekim ve hasta eğer isterse, tüm ameliyat işlemleri, monitörden hasta tarafından da izlenebilir. İşlemin süresi, yırtığın tipine göre değişmekle beraber 15-60 dakika arasında sürebilir.

Hangi Yırtıklar Alınır, Hangileri Dikilir?

Menisküsler, dış kenarları boyunca snovya dediğimiz damarlı yumuşak dokuyla bağlantılıdır. Bu nedenle menisküslerin dış % 15-20 kadarlık bir bölümü kanlanmaktadır. Bu bölgede veya 3 mm.ye kadar olan bölümleri iyileşmeye elverişli olduğundan bu bölgenin eklem içine doğru yer değiştiren yırtıkları dikilebilir.

Dikiş için değişik yöntemler vardır ve tamamen cerrahın deneyimine bağlıdır. Dizin yan tarafında yapılan 4-5 cm.lik bir kesi açılarak dikişlerin dışarı alınarak düğümlenmesiyle gerçekleştirilen tekniklerin gücünün tümü içerde uygulanan materyallere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir; ancak gelişen teknoloji ile artık herhangi bir kesi yapılmadan da benzeri uygulamalar yapılabilmektedir. Dikişe uygun bir yırtık ne kadar yeniyse ve hasta ne kadar gençse, iyileşme şansı da o kadar yüksektir. Dikiş sonrası rehabilitasyon yöntemleri değişmekle birlikte genellikle 1 ay kadar yüklenmeye ve 90 dereceden fazla bükmeye izin verilmemektedir.

Yukarıda bahsedilen dikiş ile tedavi edilebilen bölgenin dışında kalan menisküs yırtıklarında, iyileşme potansiyeli olmadığından yırtık olan kısım alınarak düzeltme yapılır. Ameliyat sonrası istirahat süresi tamamen cerraha bağlıdır; fakat genellikle iyileşmesi gereken bir doku bulunmadığı için hemen veya kısa süre içinde yüklenmeye izin verilebilir.

Menisküs Yırtıkları Sadece Ameliyatla Mı Tedavi Edilebilir?

Bu sorunun yanıtı, tamamen tanıya bağlıdır. Kesin tanı ameliyatta gözle görülerek konur. Eğer gerçekten yırtık varsa, tek tedavisi ameliyattır. Çok nadir olarak kendi kendine iyileşebilecek yırtıklarla karşılaşılabilir. Bu durumda ameliyatta sadece basit bir canlandırma işlemi yapılır. Fakat gerçekten yırtılmış olan bir menisküsün tedavisi, ameliyat ile yırtığı almak veya uygunsa dikişlerle onarmaktır.

Menisküs Yırtığı Ameliyat Edilmezse Ne Olur?

Menisküsün yırtılmış olması, eksikliğiyle eşdeğerdir. Yırtılarak görevini yapamaz duruma gelen menisküs, tedavi edilerek onarılmadığında eklem yüzleri arasındaki kıkırdağı koruyucu görevini yerine getiremez ve kıkırdak yıkımı başlar. Zaman içinde süreç uzarsa geri dönüşü olmayacak şekilde artroz dediğimiz eklem kıkırdağının ciddi kaybıyla karakterize tablo ortaya çıkar ve ağrılar daha da şiddetlenir. Ayrıca zaman geçtikçe, başlangıçta onarılması olası olan yırtıklar, onarılamaz duruma gelebilir.

• Spor Hekimliği
• Diz
• Ön Çapraz Bağ
• Menisküs
• Omuz
• Rotator Cuff Yırtıkları
• İmpigment Sendromu
• Kalça
• Ayak Bileği
• Ayak Bileği Burkulması