Aksayan Çocuk

Yürüme, bir yerden bir yere hareket etmek amacıyla en az biri her zaman yer ile temas halinde olacak şekilde, destek ve ilerlemek için iki bacağın birlikte kullanılmasıdır. Bu nedenle yürüme, sürekli kendini tekrar eden hareketlerden oluşur. Bu hareketler topluluğu bir yürüyüş döngüsü (gait cycle) olarak tanımlanır. Yürüme döngüsü, simetrik ve ritmik olarak birbirini takip eden duruş ve salınım fazları olmak üzere iki fazdan oluşur. Bunlardan duruş fazı yürüme döngüsünün %60’ını oluşturur ve her iki ekstremite de yerle temas halindedir. Salınım fazı ise yürümenin ilerleme safhasını oluşturur. Yürümenin paterni cinsiyete, yaşa ve vücut yapısına göre değişmektedir.

Aksama ise; çocuğun yaşına uygun yürüme paterninden sapmalar olarak tarif edilir. Çocuk acil servislerine çok sık gelen bu hastaların ayırıcı tanısını yapmak çoğu zaman zordur, ancak ciddi olarak ele alınması gereken bir şikayettir. Aksamaya neden olabilecek durumlar basit, önemsiz nedenlerden hayatı tehdit eden nedenlere kadar değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle aksamanın nedenini bulmak bir bilmeceyi çözmek gibidir. Yürümenin tipi aksamanın altında yatan nedeni göstermede yardımcı olabileceği için, çocuk acil servislerine aksama şikayeti ile başvuran çocukları değerlendirirken, yürümenin komponentlerini ve özel bazı anormalliklerin patofizyolojisini iyi anlamış olmak gerekir. Çocuğun yaşının bilinmesi ve yürüme paterninin iyi anlaşılması da ayırıcı tanıyı kolaylaştıracaktır. Aksi takdirde gereksiz laboratuvar çalışmaları ile zamanında doğru tanıyı koymak zor olabilir. Birçok vakada tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur, ancak bu şekilde tanıya ulaşılamazsa görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Daha ileri laboratuvar ve radyolojik tetkikler gerekli olduğu zaman istenmelidir.

Patofizyoloji:

Çocuklarda görülen aksamanın üç önemli nedeni vardır: Ağrı, güçsüzlük ve vertebra, pelvis ve alt ekstremitelerdeki yapısal veya mekanik anormallikler. Yürümenin paterni aksamanın altında yatan nedeni göstermede yardımcı olabilir. Enfeksiyon veya travmalara ikincil gelişen ve bir ekstremitede ağrı ile sonuçlanan antaljik yürüyüş; serebral palsi gibi nöromuskuler hastalığı olan çocuklarda daha sık görülen stepaj yürüyüş; gelişimsel kalça displazisi, Legg- Calve-Perthes hastalığında olduğu gibi tek taraflı gluteus medius kasının zayıflığı sonucunda gelişen trandelenburg yürüyüş veya bilateral olduğunda gelişen ördek vari yürüyüş en sık rastlanan önemli anormal yürüme patolojilerine örnektir.

Etyoloji:

Travma çocuklarda akut başlayan aksamanın en sık nedenlerinden birisidir. Travmalar, kırık, incinme, burkulma veya kontüzyona bağlı olarak aksamaya neden olabilir. Kırıklar, çok küçük çocuklarda burkulma ve incinmelerden daha sık görülür. Verilen öykü ile oluşan travma birbiri ile uyum göstermiyorsa çocuk istismarından şüphelenilmesi gerekir. 10 yaşından büyük çocuklarda aksamanın en sık nedeni ayak bileğinin burkulmasıdır. Legg-Calve Perthes hastalığı veya femur başının avasküler nekrozu primer olarak 4-8 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Etkilenmiş hastaların kalçasında ağrı olabilir veya aynı taraf dizin medial yüzünde egzersizle artan ağrı olabilir.

Gelişimsel kalça displazisi de aksamaya neden olur. Yenidoğan döneminde dikkatle taranmasına rağmen bazı vakalar yürüyene kadar tanı almadan kalabilir. Her iki bacak uzunluğundaki farkın %3’den fazla olması da aksamaya neden olabilir. Uzunluk farkı %5.5’den fazla olduğu zaman ise kısa olan ekstremite tarafında parmak ucunda yürüme görülebilir.

Enfeksiyonlardan toksik sinovit, 3-10 yaş arasındaki çocuklarda kalça ağrısının en sık nedenidir. Etkilenmiş kalça, fleksiyonda, abdüksiyonda ve eksternal rotasyonda tutulur. Çocuk sistemik olarak sağlıklı görünür ve çoğu zaman tek taraflıdır. Osteomyelit, 3-12 yaş arasındaki çocuklarda sıktır ve genellikle uzun kemiklerin metafizini içine alır. Lezyon üzerinde ağrı, şişlik, kızarıklık, hassasiyet, ve ateş gibi sistemik bulgular olabilir. Septik artrit ciddi monoartiküler ağrının en sık nedenidir ve kalça eklemi en sık tutulan eklemdir.

Myozit, muskuler distrofi, serebral palsi, periferik nöropati ve refleks sempatik distrofi çocukluk çağında aksamanın diğer nedenleri arasında sayılabilir. Sistemik lupus eritematozis, juvenil romatoid artrit, juvenil dermatomyozit ve Henoch-Schönlein purpurası da aksamaya neden olabilir. Hemofili, eklem ve dokulara kanamanın sonucu olarak ekstremite ağrısına veya aksamaya neden olabilir. Orak hücreli aneminin vazo-okluziv krizleri de çocuklarda aksamaya neden olabilir.

Aksamanın nadir görülen ancak göz önünde bulundurulması gereken önemli nedenlerinden birisi de onkolojik hastalıklardır. Osteoid osteoma ve osteokondroma ekstremite ağrısına veya aksamaya neden olabilir. Ewing sarkomu, osteosarkom, lösemi ve metastatik nöroblastom da aksamaya neden olan neoplastik hastalıklardandır.

Apendisit, pelvik imflammatuvar hastalık ve psoas apsesi, iliopsoas veya obturator internus kasında imflamasyon ve irritasyona neden olabilir. Bu da kalça ve uyluk ağrısına neden olarak aksamaya neden olur.

Aksama, adolesanlarda konversiyon bozuklukları ile birlikte de görülebilir. Genellikle yürüyüş değişiktir. Semptom ve bulgular uyumsuzdur ve öncesinde  olayı başlatan  psikososyal bir durum vardır.

Klinik Değerlendirme

Detaylı hikaye ve fizik muayene aksayan çocuğun değerlendirilmesinde çok önemli yer tutmaktadır. Hikayede hastanın yaşı ve cinsiyeti önemlidir. Her ne kadar travma ve enfeksiyonlar her yaşta en sık neden olmakla birlikte, bazı durumlar bazı özel yaş gruplarında daha sık görülür. Hikayede aksamanın başlangıç zamanı önem taşır. Akut veya kronik başlangıç önemlidir. Akut başlangıçlar genellikle travma ve enfeksiyona bağlı olurken; nöromuskuler hastalıklar, romatizmal hastalıklar veya malignensiler daha progresif seyir gösterebilir. Yakın zamanda geçirilen travma mutlaka araştırılmalıdır. Aksama ağrı ile ilişkili ise, tam olarak ağrının olduğu lokalizasyon ve karakteri belirlenmelidir.

Kırık, osteomyelit, dislokasyon ve septik artritde ağrı lokalizedir. Akılda tutulması gereken noktalardan biri de çocuklarda yansıyan ağrının sanıldığı kadar nadir olmadığıdır. Kalça ağrısı, diz ağrısı olarak ya da sırt bölgesindeki ağrılar uyluk lateralinde hissedilebilir. Lokalizasyonu olmaksızın ağrılı aksama veya gezici kemik ağrısı orak hücreli anemide veya lösemide olabilir. Bilateral bacak ağrısı myoziti gösterebilir.

Eklem hareketi ile artan ağrı, eklem problemi olduğuna işaret eder. Ağrısız aksama daha çok bacak uzunluk farkı, gelişimsel kalça displazisi veya nöromuskuler hastalık nedeniyle ortaya çıkar. Ateş, enfeksiyöz veya inflammatuvar bir olayı düşündürür. Tekrarlayan ateş, döküntü ve eklem ağrısı juvenil romatoid artriti düşündürür. Onkolojik nedenlere bağlı gelişen durumlarda, hastalarda hafif ateş, kilo kaybı ve iştahsızlık olabilir. Alt ekstremitelerde açıklanamayan peteşiler, eklem ağrısı ve abdominal ağrı ise Henoch Schönlein purpurasını gösterebilir.

Sabah sertliği ve aksama juvenil romatoid artriti olan hastalarda görülür. Aktivite ile kötüleşen aksama ise yumuşak doku zedelenmesi, stres kırıkları veya aşırı kullanıma bağlı zedelenmeyi gösterir.

Fizik Muayene

Çocuğun ağırlığı, boyu ve özellikle ateş olmak üzere vital bulguları değerlendirilmelidir. Yürüme paterninin gözlenmesi önemlidir, çünkü altta yatan patoloji hakkında ip uçları verebilir. Bunu yaparken çocuğun çıplak ayak olduğuna dikkat edilmelidir. Kas-iskelet sistemi muayenesi sırasında cilt rengine, ısısına, hassasiyet olup olmadığına, şişlik, eklem laksitesi olup olmadığına, hareket kısıtlılığına bakılmalıdır. Ektremite uzunluğunun ölçülmesi gerekebilir. Kemik üzerinde kırık ya da osteomyeliti gösteren hassasiyet olup olmadığı araştırılmalıdır. Kas atrofisi, eklem laksitesi ve eklem sertliğine de bakılmalıdır.

Nörolojik muayenede duyu, derin tendon refleksleri ve spastisite değerlendirilmelidir. Hiperrefleksi ve spastisite serebral palsi şüphesini arttırır. Ekimoz aksamanın nedeninin travma olduğunu gösterebilir. Orta hat defekti, kitle, dimple, anormal kıllanma ayırıcı tanıda spinal disrafizmi düşündürür. Solukluk, ateş, hasta görünüm, jeneralize lenfadenopati ve hepatosplenomegali, malignensi, kronik enfeksiyon veya romatizmal hastalıkları düşündürür.

Laboratuvar

Hikaye ve fizik muayene bulguları ışığında tanısal testler istenmelidir. Genel olarak direk grafiler; kırık, eklem efüzyonu, litik lezyonlar, periostal reaksiyon ve avasküler nekrozu gösterebilme açısından çok iyi tarama metodudur. Kemik sintigrafisi, gizli kırıkları, osteomyeliti, avasküler nekrozu, kemik nekrozunu ve neoplazmları göstermede daha da hassastır. Ultrasonografi, eklem efüzyonunu veya absesini göstermede faydalıdır. Tomografi kemik korteksini göstermede daha etkilidir. Ayrıca tomografi, intrapelvik ve spinal problemleri de gösterebilir. Manyetik rezonans, diskit veya spinal kord tümörlerini göstermede faydalı olabilir.

Tam kan sayımı, sedimentasyon ve C-reaktif protein enfeksiyondan şüphelenildiği zaman alınmalıdır. Tam kan sayımı, hemoglobinopati, kronik enfeksiyon ve malignensi açısından da ip uçları verir. Kan kültürü, osteomyelit veya septik artriti olan çocuklardan alınması gerekir. Eklem efüzyonu olan çocuklarda kesin tanı için artrosentez gerekebilir. Myozitten şüpheleniliyorsa kreatin kinaz düzeyi yüksek bulunabilir.

Tedavi

Tedavi altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Eğer orta ya da ağır şiddette ağrısı varsa parasetamol, nonsteroid antiinflammatuvar ilaçlar veya kodein verilebilir.

Sonuç olarak; çocuklarda aksama asla normal bir durum değildir. Aksayan bir çocuğa dikkatli hikaye ve fizik muayene doğrultusunda uygun görüntüleme ve laboratuvar testlerini içeren sistematik bir yaklaşım yapılması zamanında doğru tanının konulmasını kolaylaştıracaktır.