Omurga Tümörleri ve Enfeksiyon

Omurga Tümörleri ve Enfeksiyon

Omurga Tümörü Nedir?
Omurga tümörleri omurga ve omuriliği oluşturan kemik sinir yumuşak doku gibi herhangi bir yapısından gelişebilen tümörlerdir. Tümörler omurganın boyun, sırt, bel kuyruk sokumu gibi her bölgesinde yerleşebilirler.

Omurga Tümörlerinin Belirtileri

Omurganın ilgili bölgesinde oluşan ve aşağı yukarı yayılabilen ağrıdır (boyun, bel ağrısı gibi). Ağrı özellikle gece ortaya çıkabilir ve fiziksel aktivite ile artabilir. Tümörün direct omurilikden kaynaklanmsı durumunda veya vertebradan kaynaklanan tümörün omuriliğe baskı yapması durumunda ise omurilik bası bulguları görülebilir. Bunlar basının olduğu yere gore değişirler. Kol ve bacaklarda, göğüs bölgesinde uyuşma, el, kol ve bacaklarda kuvvet kaybı ve yürümede güçlük gibi bulgular ortaya çıkabilir.

Omurga Tümörlerinin Ortaya Çıkma Şekilleri
Tümörlerin kaynağı iki türlüdür. Bunlardan birincisi omurga ve omuriliğin yapısını oluşturan hücrelerden kaynaklanan tümörlerdir ve primer tümörler diye adlandırılırlar. İkincisi ise vücudun diğer taraflarında gelişen tümörlerin (meme, prostate vs.) tümörlerin sıçraması ile omurga da gelişen tümörlerdir ve metastatik tümörler diye adlandırılırlar.

Metastazik tümör
En sık görülen ve öncelikle cismi daha sonra pedikülleri tutan tümörlerdir.

  • Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı ve 50 yaş metastazik tümörler için alarm bulgulardır. Ana şikayet ağrıdır.
  • Genellikle osteolitiktir ve %30 dan fazla harabiyet oluşturmadıkça genelde bulgu vermezler.
  • Meme akciger prostat metastazları en sıktır. Öncelikle lomber daha sonra sırasıyla torakal, servikal ve sakral bölge tutulur.
  • Kötü prognoz işaretleri: nörolojik disfonksiyon, proksimal lezyonlar, uzun süreli semptomlar ve metastazın hızlı büyümesi.
  • Tümör destabilize edici, progresif veya spinal kord veya kauda ekina disfonksiyonu olmadıkça RT ve Kt tedavinin temelidir.
  • RT cevapsız noröşojik disfonksiyon, RT ragmen inatçı ağrı, tanısal biyopsi ve patolojik instabilite cerrahi endikasyon içermektedir.
  • Anterior dekompresyon ve stabilizasyon veya çepe çevre kombine anterior ve posterior stabilizasyon.

 

Primer Tümör
Osteid osteoma: Çoçuklarda ağrılı skolyoz ile beraber ortaya çıkar. Skolyoz tipik olarak rijid ve hızlı ilerleyicidir. Klasik olarak kemik yapımı ile giden tümördür.

  •   Ağrı tipik olarak aspirin ile azalır. osteoid osteoma kendini sınırlar nidus 1,5 cm ebatındadır. Lezyon 2 cm ise osteoblastomdur.
  • 11 çoçuklarda erken rezeksiyon skolyoz geriler( lezyon hemen her zaman posterior tutulumludur ve tipik olarak konveks tarafın apeksindedir). En sık proksimal femur , tibia diafizi ve omurga( lomber>servikalZtorakal).
  • Skolyoz yok ise tedavi NSAİİ dir. Ağrı azalmıyor ise cerrahi.

Osteoblastom: Büyük boyuta ulaşabilir. Kendini sınırlamaz. En sık servikal daha sonra lomber torakal sakral

  • Posterior tutulum ve nörolojik tutulum(%50) vardır.
  • Kemik sintigrafisi daima pozitiftir. Tanıda önemlidir.
  • Posterior rezeksiyon ve posterior fizyon gerekir.

Anevrizmal kemik kisti: Daha agresif tm dejenerasyonu olarak ortaya çıkar.

  • 2. Dekadta ortaya çıkış tipik
  • Posterior tutulumlu. Ancak anterior tutulumda olabilir.
  • Ted eksizyon veya RT

Hemanjiom: tipik olarak asemptomatik hastalarda görülür. En sık görülen iyi huylu tm.

  • Direk grafide klasik olarak ‘ hapishane parmaklığı görünümü’ vardır.
  • Omurga tipik olarak normal boyuttadır ve genişlememiştir.
  • İnatçı ağrı durumunda tedavi gözlem veya RT. Cerrahide kanama.

Eozinofilik Granülom: 10 yaş altı çocuklarda görülür. Tanı biyopsi ile konulur. Tanı konulduktan sonra immobilizasyon ve stabilizasyon önemlidir.

  • Torasik omurga daha sık tutulur. Progresif sırt ağrısı ile başvuru.
  • Vertebra plana omurgada düzleşme tipiktir. Daha çok lateral grafide görülür.
  • Breysleme çocukarda progresif kifozu engellemek için endikedir.
  • Norolojik defisit durumunda düşük doz RT endikedir.

Dev hücreli tümör: 4.-5. Dekadda daha sık görülür.

  • Omurga cismini genişletecek şekilde harab eder.
  • Cerrahi eksizyon ve kemik greftlemesi genelde tavsiye edilen tedaviyi oluşturur.
  • Yüksek rekürrens görülmektedir.

Plazmositom/Multiple myelom: Osteopenik litik lezyonlara sebep olur.

  • Ağrı, patolojik kırık ve osteoporoz sıktır.
  • Tedavi RT

Kordoma: klasik olarak sakrum önü orta hatta yavaş büyüyen veya kafa kaidesinde litik lezyon olarak karşımıza çıkar.

  • Bu tümör intraabdominal şikayetler ve bir presakral kitle ile tercih edilir.
  • Rekürens yüksektir. Fakat cerrahide agresif girişim endikasyonu vardır.
  • Tanı sonrası yaşam 10-15 yıl

Osteokondrom: Nadir semptom versede osteokondrom en sık görülen primer selim keik tm.

  • 90 servikal ve yukarı torasik omugada görülür. posterior elemanlardan köken alır.
  • Tedavi eksizyon

Primer maliğn lezyonlar: Osteosarkom, Ewing sarkomu ve kondrosarkom omurgada nadirdir.

  • Oluştukları zaman kötü prognozludurlar.
  • KT ve RT tedavinin esaslarıdır. Agresif cerrahininide bir rolü olabilir.

Lenfoma: Fil dişi vertebra ile baş vuru. Sistemik hastalık ile birliktelik sıktır.tanı sonrası RT ve/veya KT tedavi esasıdır.

Omurga Tümörleri Tedavi Yöntemleri
Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri: Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri gözlem, kemoterapi ve radyasyon tedavileridir. Ciddi semptomlara neden olmayan ve agresif yayılımı olmayan iyi huylu tümörler sık aralıkla çekilecek görüntüleme yöntemleri (genellikle MRI) ile takip edilebilir. Ayrıca kötü huylu omrag primer tümörleri veya metasatzları kemo veya radyoterapiye hassas olabilir. Bu tip tümörlerde kemo veya radyoterapi ilk seçilecek tedavi yöntemleri olabilir.

Cerrahi olan tedavi yöntemleri: Omurganın kendisinden kaynaklanan primer maliğn tümörleri, tesbit edildiği anda genellikle cerrahi tedavi tercih edilir. Amaç, kötü huylu tümör hücrelerinin bir an önce ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Primer kötü huylu veya metastatik tümörler ilerleyici nörolojik kayıba veya kısa sürede gayta-idrar kontrolünün kaybolmasına neden oluyor ise, yine cerrahi uygulanması gerekebilir. Cerrahi tedavi, tümörün omurga sağlamlığını aşırı derecede bozması ve bunun neden olduğu anormal omurga hareketi olan hastalarda da bozulan omurun sabitlenmesi için gerekebilir. Cerrahinin gerekli olabileceği bir diğer durum ise tümörün kemo veya radyoterapiye hassas olmaması ve bu tedavilere cevap vermemesi durumudur.

OMURGA ENFEKSİYONLARI
Bazı durumlarda omurga kemik yapısı, omurlar arasındaki yastıkçıklar (disk), omuriliği saran zar (dura mater) veya omuriliğin etrafınaki boşluk içinde enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyonun nedeni çeşitli bakteriler veya mantarlardan birisi olabilir.
Omurga enfeksiyonları bir omurga ameliyatı sonrası oluşabilir yada bazı risk faktörleri taşıyan hastalarda kendiliğinden gelişebilir. Enfeksiyon için risk faktörleri, kötü beslenme, bağışıklık sistemi bozuklukları, HIV enfeksiyonu, kanser, şeker hastalığı ve şişmanlık olarak sayılabilir. Ayrıca ülkemizde çiğ süt ve süt ürünleri tüketen vatandaaşlarımız da brucella bakterisine bağlı oluşan enfeksiyonlar için risk altındadır.

Omurga Enfeksiyonlarının Belirtileri

  • Ateş
  • Halsizlik
  • Baş ağrısı
  • Boyun sertliği
  • Operasyon yarası yerinde şişlik
  • Hassasiyet
  • Kızarıklık
  • Akıntı
  • Ağrı şeklinde ortaya çıkabilir.

Bazı vakalarda hasta kol ve bacaklarında uyuşukluk, his kaybı, kas kuvvetlerinde zayıflık gibi bulgular hissedebilir. Bu bulgular bazı hastalarda çok sinsice yerleşirken bazı hastalarda ise daha başlangıçtan şiddetli olarak ortaya çıkar.

Omurga Enfeksiyonlarının Ortaya Çıkma Şekilleri
Epidural Apse: Epidural apselerin geleneksel tedavileri cerrahi olmuştur. Hastanın nörolojik  durumu ve MRG bulguları tedaviyi belirleyici etkenlerdir.T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, merkezinde kontrast madde tutmayan, periferisi kontrast tutan kolleksiyonlar sıvı kıvamındadır ve kolaylıkla boşaltılabilinir. Nörolojik defisiti olmayan ,sıvı içerikli epidural apse’lerde  bakteriyolojik tanı varsa tıbbi tedavi uygulanabilir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, bakteriyolojik tanısı bulunmayan,nörolojik tablosu düzelmeyen veya kötüleşen olgularda cerrahi girişim uygulanması gereklidir.

Tüberküloz: Mycobacterium tuberculosisi’in damlacık enfeksiyonu ile akciğerlere yerleşmesinin ardından bu fokusdan hematojen yolla bir segmental arter yaracılığıyla vertebra korpusunu tutar. Bir segmenter arterin iki vertebrayı sulaması nedeniyle birden fazla segmenti tutar.

Patoloji arka elemanlardan çok vertebra cisine yerleşir.Kemikte yavaş gelişen bir nekroz, granülasyon dokusuyla   kazeifikasyon  nekrozu kemiğin yerini alır. Vertebra cisim çökmesi sık görülür.
Bilgisayarlı tomografide (BT) kalsifiye paraspinal bir yumuşak doku kitlesinin görülmesi spinal tüberküloz başka bir deyişle Pott hastalığı için karakteristikdir.

Hastalığın başlangıcında disk tutulumu olmaksızın kemik lezyonun manyetik rezonans görüntülemede (MRG) gözlenmesi mümkündür. MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde disk aralğının daraldığı ve komşu omurga kemik iliklerinin düşük sinyal intensiteli görüntüleri izlenir. T 2 ağırlıklı serilerde disk aralığında ve etkilenen omurga gövdelerinde yüksek sinyal intensitesi görülür. Pyojenik vertebral osteomyelit ile Pott  hastalığını radyolojik olarak birbirinden ayırt etmke kolay olmayabilir. Pott hastalığında disk mesafesi korunmuştur,kifoz gelişimi ve paraspinal apse oluşumudaha fazladır.

Hastalığın tedavisinde kemoterapi ve cerrahinin yeri vardır. Cerrahi için endikasyonlar nörolojik defisit,spinal instabilite, angulasyon ve kifoz gibi deformiteler, tıbbi tedaviye yanıt alınamaması ve biyopsi ile tanı konulamamasıdır.
Antitüberküloz kemoterapi İzoniazid, Etambutol, Rifampisin kombinasyonunu içermektedir.Tedavi en az 6 ay olamk üzere bir yıl ve gerekli durumlarda daha uzun yapılmalıdır.

Diskit: Nukleus pulposus’un primer enfeksiyonu olup kartilaj endplate ve vertebra cismini sekonder olarak etkiler.Genellikle iyi huylu seyreden, kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyondur. Hareketle şiddetlenen lokal bel ağrısı perineye, bacağa, skrotuma yayılabilir.

BT’de endplate fragmantasyon, paravertebral yumuşak doku artışı ve yağ planlarının kapanması veya paravertebral abse görünümü olabilir. Beyaz küre sayısı genellikle normal sınırlardadır. Direkt kültür yapışabilirse Staphylococcus aureus en yaygın etken mikrooganizmadır.

Tedavi immobilizasyon ve antibiyotik kullanımını içerir. Antibiyotikler 4-6 hafta İV ve daha sonraki 4-6 hafta oral veya sedimantasyon normale düşene kadar İV daha sonra oral olmak üzere iki şekilde uygulanır.

Bruselloz: Enfekte hayvansal gıdalar (süt ve süt ürünleri) ile insana bulaşan bir bakteri enfeksiyonudur.İnsanda en sık görülen, virülans ve invazif etkisi en fazla olan tip Brusella melitensis’dir. Kemik tutulum en sık görülen komplikasyon olup omurga ve sakroiliak eklemler en sık tutulan bölgelerdir.

Spinal bruselloz kanlanması iyi olan superior endplate’den küçük bir destrüksiyonla başlar ve ilerleyerek tüm vertebra cismini ve disk aralığını tutar. En çok L4 ve L 5 vertebraları tutulur. Klinik presentasyon sıklıkla bel ve eklem ağrıları şeklindedir.
Radyolojik tanıda en yardımcı yöntem MR’dır ve endplate tutulumu, diskitis, faset eklem tutulumu, granülomatöz dokular, epidural ve yumuşak doku apseleri görülebilirAyırıcı tanıda tüberküloz düşünülür.

Brusella spondilitinin esas tedavisi  medikaldir. Doksisiklin 200 mg/gün ve rifampisin 600-900 mg/gün dozlarıyla 6-8 hafta önerilmektedir.

Omurga Enfeksiyonları Tedavi Yöntemleri
Cerrahi olmayan tedavi yöntemi: Antibiyotik kullanımı, antitüberküloz tedavisi ve mantar enfeksiyonu için antifungal tedavileri içerir. Tedavinin cinsi ve süresi enfeksiyonun şiddeti ve neden olan mikroorganizmaya gore değişir.

Antibiyotik ve antifungal ilaçlar damardan veya ağızdan verilir. Damardan ilaç verilmesi durumunda bu tedavi hastanede veya takılacak bir kataterin yardımı ile ayaktan veya evde bir sağlık görevlisinin denetiminde yapılabilir. Tedavi süresi 7-10 gün gibi kısa bir sure olabileceği gibi 6-12 hafta gibi uzun bir sure de olabilir. Bazı durumlarda doktorunuz ağrının control altına alınması ve omurganın dinlendirilmesi için korse tedavisi verebilir.

Cerrahi olan tedavi yöntemi: Çeşitli seçenekler vardır. Seçenekler enfeksiyonun çeşidi, yeri, absenin büyüklüğü, yarattığı harabiyet ve hastanın bağışıklık sistemine göre değişebilir. En basiti apse boşaltılması ve enfekte dokuların temizlenmesi (debritman) iken bazen harap olmuş omurların yerine geçecek kafesler ve enstrümentasyonların kullanması gerekebilir. İşlem sonrası bazen yara kapanıp içeriye dren konarken, bazende yara açık bırakılıp periyodik yıkanabilir veya basınçlı doku örtüleri (woundvac) ile negative basınç uygulayarak sürekli drenajın sağlanması gibi bir yol izlenebilir.