Doğuştan Kalça Çıkığı

Doğuştan Kalça Çıkığı

Doğuştan kalça çıkığı (DKÇ), diğer çıkıklarda olduğu gibi, eklemi yapan elemanlar normal iken aralarındaki ilişkinin bozulması anlamına gelmez, yani femur başının asetabulum dışında olması demek değildir. Doğuştan kalça çıkığında asetabulum ve femur  başı arasında ilişki normaldir. Kalça eklemi etrafındaki tüm yumuşak dokularda patolojik bozukluklar vardır. Bu bozukluklar asetabular displaziye yol açar.  Bu displazi nedeniyle de giderek femur başı proksimale doğru kayar ve zamanla asetabulumla ilişkisini kaybeder. Bu yüzden buna kalça eklemi displazisi demek daha doğrudur.

Doğuştan kalça çıkığı daha çok kızlarda görülür. Erkeklerde görülürse de 1 erkeğe karşı 7 kızda ortaya çıkar. Bazı bölgelerde ve bazı ırklarda çok görülmesine karşın, bazı bölge ve ırklarda çok az görülür. Orta Afrika’da bazı zencilerde Hindistan ve Çin’de çok az görülür. Buna karşılık kuzey İtaya, Almanya ve Kanada’da çok sıktır. Ülkemizde ve özellikle Doğu Karadeniz bölgesinde oldukça sık görülür. Görülme sıklığı binde 1-2kadardır. Ailesinde DKÇ olduğu zaman görülme sıklığı %20’ye kadar çıkmaktadır. Makat gelişi ile doğan bebeklerde de oldukça sık görülür.

Doğuştan kalça çıkıkları iki önemli gruba ayrılır.
1- Teratolojik kalça çıkığı:
 İntrauterin hayatta gelişir. Ya tek bir anomali (sadece kalça çıkığı) halindedir ya da diğer yaygın doğuştan deformitelerle (artrogripozis mültipleks konjenita gibi) birlikte olur.

Bu grupta bebek doğduğunda kalça çıkıktır. Tipik kalça çıkığında 2-3 yaşlarında ortya çıkan bütün patolojik değişiklikler bu grıpta doğuşta mevcuttur. Asetabulum yeni doğan devresinde küçük , sığ ve düzdür. Tipik kalça çıkığından farklı olarak femur boynunda anteversiyon olmaz, aksine retroversiyon olur.

2- Tipik kalça çıkığı: Doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra gelişir. Bunlarda 3 grupta incelenir.
a- Çıkabilir kalça (instabil): Femur başı ile asetabulum ilişkisi noırmaldir. Kapsülde laksite vardır. Pasif olarak kalça çıkabilir. Bu kalçalar ya kendiğinden düzelir, ya da subluksasyon ve dislokasyon devresine ilerler.
b- Yarı çıkık kalça (subluksasyon): Femur başı eklem içinde proksimale ve laterale doğru kaymıştır, fakat tam çıkamamıştır. Femur  başı ve asetabulum arasında hala ilişki vardır. Bunlar tedavi edilmezse dislokasyon devresine geçerler.
c- Çıkık kalça (dislokasyon): Femur başı asetabulumun dışındadır ve onunla ilişkisini kaybetmiştir.

ETYOLOJİ
Teratolojik kalça çıkığı: Embriyonal hayatın üçünde haftasından sonra alt ekstremite tomurcuğu gelişmeye başlar. Mezodermal hücreler primer eksetremite tomurcuğunda femur ve ilium kemiğini yani kalça eklemini oluşturmaya başlarlar. Embriyonel hayatın 12. Haftasında kalça eklemi oluşma tamamlanır. Bundan sonra kalçada ileri gelişme dönemi başlar. Teratolojik
Kalça çıkığı bu ilk 12 hafta içinde gelişim bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar. Bunun sebebi muhtemelen germ plazma defektedir.

TİPİK KALÇA ÇIKIĞI
Doğuştan kalça çıkığı denilince tipik kalça çıkığı kastedilir. DKÇ’nin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Bunun oluşmasında çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülür.

1- Ligament laksitesi: Doğuştan kalça çıkığının gelişmesinde en önemli etken kalça ekleminde ligament laksitesidir. Yapılan deneysel çalışmalarda, asetabulum sığlaştırılmış, femur boynu anteversiyonu arttırılmış veya retroversiyon yapılmış, ancak hiçbirinde DKÇ gelişmediği görülmüştür. Eklem kapsülü kesildiği veya eklem kapsülü gevşek hale getirildiği zaman ise DKÇ geliştiği görülmüştür. Yeni doğanda ilk 3 günde idrarda östrojen ve 17 beta progesteron itrahının normale göre artmış olduğu bulunmuştur. Bu hormonlar annenin doğumdan hemen önce pelvik ligamentlerinin gevşemesini sağlayan seks hormanlarıdır. Bu horman bebeğide etkileyerek onun da ligamentlerinde gevşemeye sebep olabilirler. Bu hormanların fibrillerde çapraz bağları etkileyerek kollajen oluşmasını engellediği gösterilmiştir. Kalça çıkığında genetik faktörler de ileri sürülmüştür. Aynı ailede daha sık görülmektedir. Genetik faktörlerin DKÇ’nin değil, eklem laksitesinin sebebi olduğu düşünülür. Bazı ailelerde genetik olarak kollajen yapısında bir takım bozukluklar nedeniyle eklem kapsülünde bir gevşeklik oluştuğu, bu gevşekliği bağlı olarak DKÇ geliştiği kabul edilir.

2- Mekanik faktörler: Gebeliğn  son 3 ayında, fetus için mevcut olan boşluğu daraltıp, onu sıkıştıran etkenler de DKÇ’ye yol açabilir.Bu durumda fetus tekme atamaz, pozisyon değiştirilemez, kalça ve dizin normal fleksiyonu engellenir.  Hareketi kısıtlanan kalça eklemi gelişimini tamamlayamaz. Annenin sert ve sıkı karın ve uterus adaleleri fetus hareketini engeller. Fetal hareketi engelleyen oligohidroamnios olgularında kalça çıkığı insidensi yüksektir.

3- İliopsoas kontraktürü: Doğuştan kalça çıkığı makatla gelişlerde daha sık görülür. Makatla gelişte kalçalar ileri derecede fleksiyonda, dizler ekstansiyondadır. Bu pozisyonda uzun süre durma nedeniyle, belki mekanik faktörlerin basısı ile yeterli hareket olmayınca, kaslarda özellikle iliopsoas’da kontraktür oluşur. Normal doğumda kalçalar fleksiyon pozisyondadır, doğum travmayı başladığında kalça ekstansiyona gelmeye başlar. Eğer ilipsoas kontrakte ise, femur başını yukarı doğru çeker. Bu durum kapsüler laksite de varsa DKÇ’yi başlatabilir.

Ebelerin bebeğin ayağından tutarak baş aşağı sarkıtması, olayı başlatıcı bir etken olabilir. Normalde kalça doğumda 30 derece kadar fleksiyon durumundadır. Ayaklardan asıldığında kalça ekstansiyona doğru zorlanır, bu zorlama çıkığı  başlatabilir. Burada iyileşebilcek bir kapsüler laksite, kalçanın ani hiperekstansiyona gelmesi ile iyileşemeyecek duruma geçebilir.

4- Çevresel faktörler: Çevresel bazı faktörler de kalçada instibilite ve dislokasyon gelişmesine katkıda bulunurlar. Doğumdan sonraki ilk aylarda kalçanın normal fizyolojik pozisyonu fleksiyon ve abdüksiyondur. Bebekleri geleneksel olarak kundaklayan toplumlarda DKÇ daha sık görülür. Ülkemizde de kalçalar ekstansiyon ve abdüksiyon pozisyonunda kundak yapılarak tutulduğu için DKÇ sıktır. Bazı zencilerde ve hindistan’da   fileksiyon ve abduksiyon pozisyonunda annenin sırtında taşında taşınır.Bu şekilde taşınma sonucu instabil kalçalar spontom olarak iyileşir. Yarı çıkık ve çıkık kalçalar kendiliğinden yerine girer ve iyileşir. Tedavi bölümünde de anlatılacağı gibi fleksiyon abduksiyon pozisyonu, kalçanın konsertrik redüksiyonunu ve böylece kalçanın normal gelişmesini sağlar.

PATOLOJİ
Tipik kalça çıkığı üç tip olarak incelenir.
1- Çıkarılabilir kalça
2- Yarı çıkık kalaça (subluksasyon)
3- Çıkık kalça (dislokasyon)

Bu tipler aynıhastalığın değişik evreleridir. Çıkabilir kalç.ada kapsül laksitesi ve iliopsoas kontraktürü vardır. İliopsoas kontraktürü nedeniyle, femur başı asetabulumun  yukarı ve arkasına doğru çekilir. Bu çekilme basınç sonucuasetabulum yukarı arkasında gelişme yavaşlar. İliopsoasın kendisi de önden baskı ile asetabulumun önünde gelişmesi yavaşlatır. Sonuçta asetabulumun elipsoid bir şekil alır.

Asetabulumun normal gelişmesi için, içinde normal bir femur başı olması gerekir. Yine normal bir femur başının gelişmesi için de, normal bir asetabulum içinde olması gerekir.Femur başı yukarı doğru kayınca, asetabulumda merkezi basınç kalkacağından, asetabulum ortasından dışarıya doğru büyüme başlar ve asetabulum derinliği giderek azalır. Kase şeklinde olması gerekirken tabak şekilinde olur. Femur başında da konsetrik basınç olmadığından, femur başı deformasyonu gelişir ve normale göre daha küçük olur.

Asetabulumda şekil değişikliği olunca kapsül laksitesi de varsa, iliopsoas femuru daha kolay proksimale çeker. Femur başı labrumu yukarı doğru zorlar, bazen basınç altında kalan labrum kapsül ile birlikte yukarı doğru döner ve ilium dış duvarı ile femur başı arasında sıkışır. İkisi birbirine yapışır. Femur başının yukarı kayması devam ederse, labrum kapsül ile birlikte kurtarılarak, aşağı ve içe doğru döner. İçe doğru dönünce limus adını alır ve bu daha sonraki kapalı redüksiyonlara engel olur.

Femur başı proksimale doğru kayarken, kalça eklem kapsülü de başla birlikte tünel şeklinde proksimale doğru uzanır. İliopsoas bu tünelin ortasına baskı yaparak kapsülü boğar. Böylece kum saati şeklinde bir darlık (istmus) oluşur. Bu durum da kapalı redüksiyonu engelleyen önemli bir faktördür.

Kalça çevresindeki kaslar özellikle iliopsoas, gluteal kaslar, adduktorlar ve hamstringler çıkık geliştiğinde normal uzunluklarında olmadığından giderekkısalır ve kontrakte olur. Bu yumuşak doku kontraktürleri de redüksiyonu önleyen bir faktördür. Asetabulum boş kaldığından zamanla fibröz, ağsı bir doku ile dolar. Buna pulvinar adı verilir. Bu doku femur başının konsantrik redüksiyonunu önler. Ligamentum ters uzar ve hipertrofiye olur. Bazen o kadar büyür ki, asetabulum içini doldurur ve redüksiyona engel olur. Asetabuler labrumun altta devamı olan transvers ligament kapsülle beraber yukarıya çekilir ve asetabulumun alt kısmını daraltarak redüksiyona engel olur. Femur boynunun normal rotasyonu engellenir. Anteversiyon açısı artar. Bu açı normalde çocuklarda 40 derece iken, DKÇ’de 90 dereceye kadar çıkabilir. Femur başı asetabulum proksimalinde başka bir yere basınç yaparak orada bir çukurluk oluşturur. Buna neokotil (yalancı asetabulum) denir.

KLİNİK BULGULAR
Teratolojik kalça çıkığı çok nadir görülür. Burada tipik kalça çıkığının klinik bulgularından bahsedilecektir.

Yeni Doğan (0-2 ay) belirtileri
1- Bacak pillerinden asimetri (Peter Bade belirtisi):
 Çocuğunbacakları düzgün olarak tutulup , hem önden hem arkadan bakılır. Bacaklar aynı hizada tutulmazsa pili asimetrisi olmadığı halde var zannedilir. Önden bakıldığında çıkık tarafta pililer proksimalde daha derin ve daha uzundur. Arkadan bakıldığında özellikle gluteal pilinin daha proksimalde ve daha derinde olduğu görülür. Pili asimetrisinin normal çocuklarda da olabileceği akılda tutulmalıdır.

2- Bacakta kısalık (Cetvel , Allis belirtisi): Her iki kalça ve diz fleksiyona getirilir, yan yana düzgün olarak tutulur. DKÇ’de çıkık tarafda kısalık olur ve bu yüzden iki dizin seviyesi  farklı olur. İki diz üzerinde cetvel konulduğunda normalde cetvel yere paralel duruç DKÇ de ise cetvel eğik durur.

3- Kalça fleksiyon kontraktürünün Kaybı:
 Normalde yeni doğanın kalçaları 30 derece fleksiyonda durur. 2 ve 3 aylık olunca fleksiyon kontraktürü yoksa bu DKÇ beliritisi olabilir.

4- Bacağın dışa rotasyonda durması: Bacak çıkı tarafta 10-15 derece kadar dışa rotasyonda durabilir. Diğer kalça normalse, dışa rotasyon durumu kolaylıkla farkedlilir.

5- Bacağın daha az hareketli olması: Çıkık tek taraflı ise, kalçadaki patoloji nedeniyle çıkık tarafdaki bacak daha az hareketli olur.

6- Abduksiyon kısıtlanması (Hart belirisi): Yenidoğan çevresinde çok belirgin değildir.

7- Piston beliritisi (Dupuytren, teleskop belirtisi): Kalça ve diz ekstansiyonda iken uyluk bir elle yakalanarak proksimale doğru itilir. Eğer kalça çıkıksa sadece bacak yukarı gider. Normalde ise pelvisle birlikte tüm vücut yukarı gider. Normalde ise pelvisle birlikte tüm vücut  yukarı gider. Bu test kalça 90 derecede fleksiyonda ikende yapılır.

DKÇ en zor yenidoğan devresinde teşhis edilir. Çünkü yukarıda sayılan belirtiler her zaman bulunmayabilir. Oldukları zaman da DKÇ teşhisi koydurmazlar, ancak DKÇ’den şüphe ettirirler. Bu devrede DKÇ ‘nin kesin teşhisi Ortolani ve Barlow testleri ile yapılır.

8- Ortolani ve Barlow testi: Ortolani testi kalça redüksiyonu için yapılan bir testtir. Kalçası çıkık bir bebek muayene edildiğinde femur başı, Ortolani manevrası ile asetabulum içine sokulabilir ve böylece çıkık olduğu gösterilebilir. Kalça yerine girerken bir klink sesi alınmasına pozitif Ortolani belirtisi adı verilir.

Barlow testi ise bunun tersidir. Bebek muayene edilirken femur başı asetabulum içindedir. Kalça fleksiyon ve abduksiyonda hafifçe arkaya itilir ve asetabulum dışına çıkılır. Femur başının asetabulum dışına çıkarılabilmesi kalçanın instabil olduğunu gösterir.

Bebek sert  bir yere yatırılır. Kalça ve dizlerc 90 derece fleksiyona getirilir ve her kalça ayrı ayrı muayene edilir. 4 parmak büyük trakonter üzerine konarak uyluk kavranır. Diğer el, başparmak pubise, diğer 4 parmak sakrum üzerine konarak pelvisi tesbit eder. Femuru posterior pozisyondan asetabulum karşısına getirmek için uyluk yukarı kaldırılır, kalça yavaş yavaş abduksiyona getirilerek asetabulum içine sokulur. Bu esnada duyulabilen ve hissedilebilen bir klik sesi ile redüksiyonun olduğu anlaşılır.

Ortolani testi yapılırken fazla güç harcanmamalıdır. Bebek gevşemiş olmalıdır. Huysuz bir bebek kalça adduktörlerini ve hamstringlerini kasarak yanlış bir sonuca yol açabilir. Bebekte kalça ve diz çevresinde başka nedenlerle klik ortaya çıkabilir. Pozitif Ortolanide duyulan klik o kdar çarpıcıdır ki normal klikler ile karıştırılması zordur.

Barlow testinde bebeğin kalça ve dizi ortoloni testinde olduğu gibi aynı şekilde kavranır. Muayene edilmeyecek taraftaki kalça yaklaşık 30 derece abduksiyona getirilir ve pelbis o durumda test edilir. Muayene edilecek taraf 90 derece fleksiyon ve 0 derece abduksiyon yani nötralde iken, hekim başparmağı ile küçük trokanter üzerine baı uygular ve femuru dış yana doğru iter. Bu esnada kalça yerinden çıkar ve bir çıkma  hissi duyulur. Buna Borlow ‘un birinci hissi denir. Sonra küçüktrokanter üzerindeki bası ortadan kaldırılır ve kalça abduksiyonuna getirilir. Abduksiyona getirilirken, bu kez trokanter üzerindeki 4 parmak ile içe doğru bası uygulanır. Bu esanada asetabulum arka duvarından atlarken bir atlama hissi alınır. Buna Borlow’un ikinci hissi denir. Ortoloni testinden farkı, kalçanın küçük trokenterden dışarıya itilerek çıkarılması ve büyük trokenlerden içeriye itilerek yerine konulmasıdır. Böylece çıkma ve girme hissi olarak iki his duyulmuştur.

Ortoloni testi çıkık olan kalçanın teşhisine yarar. Subluksasyon ve dislokasyonda pozitfitir, instabil kalçanın teşhisinde bir değeri yoktur. Barlow testi ise instabil kalçanın teşhisine yarar. Bu kalçalarda femur başı ile asetabulum arasındaki ilişki normaldir. Kapsülde laksite ve iliopsoas kontraktürü vardır, yani kalça henüz çıkmamıştır. Ortolani testinde kalçaya ellerle yapılan bir müdahale yoktur, sadece kalça abdukasyonuna getirilir, ellerle herhangi bir itme yapılmaz. Barlow testi ise zorlamalı bir testtir. Bu testler doğumda ve doğumdan bir süre sonra değerlidir. Bir ay sonra yavaş yavaş kaybolurlar, iki aya kadar alınabilirler.

Yürümeden önceki belirtiler:
1- Otolani ve Barlow testleri negatif olur:
 Çevre yumuşak dokular ve kemik tedricen başın anormal bozisyonuna adapte olur. Zamanla başı redükte etmek güçleşir.

2- Abduksiyon kısıtlığı (Hart belirtisi): Kalça çevresindeki tüm kaslar kontrakte olur. En belirgin olanı adduksiyon kontraktürü ile kendini gösteren adduktor kaslardaki gerginliktir.

3- Cetvel belirtisi (Allis, Galeazzi belirtisi): Baş, asetabulum içinde olmadığı için uyluk kısalır. Doğumda belli belirsiz olan cetvel belirtisi, bu devrede belirgin olur.

4- Piston belirtisi (Dupuytren belirtisi): Daha belirgin olur.

5- Bacak pililerinde asimetri (Peter-Bade belirtisi): Uyluk ksıldıkça uyluk pilileri derinleşir ve ilave deri pilileri ortaya çıkar.

6- Hoffa belirtisi: Kalça hareketleri sırasında, o kalçada çıtırtı şeklinde krepitasyon alınır.

7- Kalça içe ve dışa rotasyonu artar (Trelat belirtisi): Hasta yüzü koyun yatırılarak kalça tam ekstansiyonda ve diz 90 derece fleksiyonda tutulur. İçe ve dışa rotasyonun artmış olduğu görülür.

8- Savariaud belirtisi: Sırtüstü yatan çocuk oturtulacak olursa, çıkık bacak yukarı doğru çekilir.

Yürümeden Sonraki Belirtiler
1- Topallama:
 Belirhgin bir topallama görülür. Bunun nedenleri ekstremite kısalığı, femur başının pelvis üzerinde piston hareketi ve zayıf abduktorlar nedeniyle pelvisin karşı tarafa eğilmesidir. İki taraflı olduğu zaman ördekvari yürüyüş olur.

Tek taraflı olduğu zaman çocuk parmaklarının üzerinde yürüyerek kısalığı telafi eder ve adduktorları ve iliopsoası kullanılarak ve başı ilium karşısında stabilize edereki piston hareketini önler, böylece topallamayı kamufle edebilir. Fakat yorucu aktivite sonrası topallama belirgin hale gelir.

2- Trendelenburg belirtisi pozitif olur: Hasta ayakta çıplak olarak dururken, hastaya bakılır. Çıkık taraf üzerine basması, diğer bacağını havaya kaldırması söylendiğinde, çıkık taraf pelvisi stabilize edilmediğinden, karşı taraf pelvisi aşağıya düşer. Buna Trendelenburg testi pozitif denir. Normalde ise karşı taraf pelvisi yukarı kalkar.

Bu test kalça abduktor kaslarının yetersizliğini gösterir. DKÇ’den femur başı ile birlikte büyük trokanter de yukarı kayar. Büyük trokantere yapışan kalça abduktor kaslarının iki yapışma yeri arasındaki yeri arasındaki mesafe kısalır ve kaslar yeterli kasılamaz.

3- Lumbal lordoz artar: İki taraflı çıkıklarda daha belirgin olmak üzere lumba lordoz artar.

4- Perinede genişleme vardır: İki taraflı çıkıklarda bu genişleme daha belirgindir. Tek taraflı çıkıklarda vulvada asimetri vardır.

5- Büyük trokanterler çıkıntılıdır.

6- Abduksiyon kısıtlığı: Çok belirgindir.

7- Kısalık: Spinomalleoler mesafe ölçülerek kısalık olduğu bulunur.

8- Roser-Nelaton çizgisi: Spin iliaka anterior superior ile tuber ossis ischii birleştirilerek bu çizgi çizilir. Büyük trokanterin üst kenarı normalde bu çizginin üstüne çıkar.

9- Bryant üçgen: Büyük trokanter üst ucundan femur doğrultusunda proksimal yönde bir çizgi çizilir. Spina iliaka anterior süperior’den buna bir dikey indirilir. Burada bir dik üçgen oluşur, buna Bryant üçgeni denir. Bu üçgenin dik kenarları birbirine eşittir. DKÇ’de büyük trokanter yukarı doğru kaydığı için eşitlik bozulur, yatay kenar kısalır.

10- Schoemaker çizgisi: Büyük trokanter üst ucu ile, spina iliaka anterior süperiör birleştirilir ve bu çizgi karın ön yüzünde devam ettirilirse, bu çizgi normalde göbeğin distalinden geçer, DKÇ’de ise göbeğin proksimalinden geçer.

RADYOLOJİK BULGULAR
Yenidoğan döneminde
Yenidoğanda DKÇ için rutin radyıgrafiler teşhis için güvenilir yöntemler değildir. Radyografiler çıkığı göstermeyebilir. Çünkü bebeğin kalça eklemi kemiklerini büyük kısmı kıkırdaktır ve kıkırdak rutin radyografilerde görülemez. Femur başı henüz ossifiye olmadığı için, asetabulum ile femur başı arasındaki ilişki belirlenemez. Radyografilerin negatif olması, çıkık yoktur anlamına gelmez. Kalça çıkığı rutin radyografilerde en erken 1,5 ayda tanınır. Yeni doğan devresinde rutin radyografilerle tanınmayan bir kalça çıkığı, Von Rosen pozisyonlarınd alınan radyografilerle tanınabilir.

1- Von Rosen I belirtisi: Kalçanın nötral anteroposterior radyografisi alınır. Bu radyografi çekilirken perviste lordoz ve kifoz  durumu olammalıdır. Çünkü asetabulum ve diğer alçılar değişir. Ayrıca sağa ve sola eğik olmamalıdır.Bunu önelemek için hasta yüzüstü yatar durumda postero anterior radyografi çekmek daha iyidir.

Asetabulum kaidesinde bulunan Y kıkırdakları bir çizgi ile birleştirilir (Hilgenreiner çizgisi). Y kıkırdakları oblik yapıda olduğundan seçilecek nokta tam olarak belirlenemez. Bunun için ilium’un en alt uç noktası çizim noktası olarak simfizis pubis üzerinden ikinci bir çizgi çizilir. Normalde bu iki çizgi arasında yeni doğanda herhangi bir kemiksel görünüm yoktur. Eğer bu iki çizgi arasında femurun proksimal metafizi varsa, o zaman bir çıkık düşünülür. Eğer femur üst ucu bu iki çizgi arasında ise subluksasyon, üst çizginin üzerinde ise dislokasyon durumu söz konusudur.

2- Von Rosen II belirtisi: Kalçala 45 derece abduksiyon ve 25 derece içe rotasyona getirilerek, kalçanın antero posterior radyografisi alınır. Bu radyografi üzerinde femur cisminin uzun ekseni boyunca bir çizgi çizilir. Bu çizgi normalde asetabulum tabanının dış köşesinden geçer. Eğer kalçada çıkık varsa, bu çizgi spina iliiaka anterior süperiorden geçer.

Von Rosen II belirtisine bakma için 45 dereceabduksiyon ve 25 derece içe rotasyon pozisyonu verilir. Bu pozisyonda bazen kalça spontan olarak yerine girebilir, bu yüzden kalça çıkık olduğu halde normal kalçayı gösterir ve yanlış sonuca yol açabilir. Bu belirti daha çok iyi aydan sonra daha doğru sonuç verir.

3- Delitalia belirtisi: Asetabulum en dış üst köşesi, femur proksimalinin en dış üst köşesi ile birleştirilir. Aynı şekilde iç köşelerde birleştirilir. Burada normalde bütün köşeleri 90 derece olan kare şeklinde bir görünüm ortaya çıkar. Kalçada çıkık olduğu zaman ise eşkenar dörtgen şeklinde bir görünüm meydana gelir.

4- Ultrasonografi: Yeni doğan devresinde radyografiler kıkırdakları göstermediği için çok değerli değildir. Ultrasonografi ile kıkırdaklar görülebildiğinden daha değerli sonuç elde edilebilir.  Ultrasonografi ile kalçanın görüntürüleri alınır. İliumun dış duvarına paralel bir çizgi çizilir. Asetabulumun kemik köşesinden labrumu birleştiren kıkırdak tavan çizgisi çizilir. Asetabulumun kemik köşesinden iliımun en alt noktasını birleştiren kemik tavan çizgisi çizilir. 1 ve 3 arasındaki açı alfa açısı 60 derecenin üstünde ise asetabular gelişme ve derinlik azaldıkça alfa açısı küçülür.  Alfa açısının 60 dereceden küçük olması DKÇ’yi gösterir. Beta açısı 77 dereceden daha büyük ise kalça subluksasyonu var demektir. Ultrasonografi radyografi gibi zararlı olmadığından her çocuğa rahatlıkla uygulanabilir.

YÜRÜMEDEN ÖNCE
1- Kadran belirtisi:
 Y kıkırdaklarını birleştiren bir çizgi (Hilgenreiner çizgisi) çizilir. Asetabulum üst dış köşesinden buna dikey bir çizgi (Perkins çizgisi) çizilir. Burada 4 kadran meydana gelir. Normalde femur başı alt iç kadranda bulunur. Alt dış kadranda bulunursa subluksasyon, üst dışta ise dislokasyon adı verilir.

2- Asetabuler açısı: Y kıkırdaklarını birleştiren bir çizgi çizilir. Hilgenreiner çizgisinin Y kıkırdağını kestiği noktadan aetabulumun en üst noktasını birleştiren diğer bir çizgi çizilir. Bu iki çizgi arasındaki açıya asetabulum açısı adı verilir. Asetabular açı asetabuler displazinin olup olmadığını, varsa ne kadar olduğunu gösterir. Asetabular açı yaşlara göre değişir. Bir aylık bebekte ortolama 30 derece, 2 yaşında bir çocukta ortolama 20 derecedir. 5 yaşında 15 derecenin altına iner. Bir yaşından önce 30 derece üzerinde bir asetabular açı DKÇ’yi gösterir.

3- Shenton-Menard hattı: Obturator foramen’in üst kenarı ile kollum femorisin alt kenarı birleştirilirse ortaya bir yarın daire çıkar. Subluksasyon veya dislokasyonda bu yarım daire özelliği kaybolur ve hat kırılır.

4- Wiberg açısı: Hilgenreiner çizgisi çizilir. Femur başı merkezden bu çizgiye bir dikey indirilir. Daha sonra asetabulum tavanın dış kenarı ile femur başı merkezi birleştirilir (CE çizgisi). CE çizgisi ile dikey çizgi arasındaki açıya Wiberg açısı adı verilir. Bu açı normal de 15-25 dereceler arasındadır. DKÇ’de bu açı 15 derecenin altına iner.

5- Hilgenreiner’in Dve H çizgileri: a-Hilgenreiner çizgisi çizilir. Femur proksimalinden (femur başı kemikleşme merkezi veya henüz ossifikasyon yoksa femurun üst metafizi) Hilgenreiner çizgisine bir dikey indirilir (H çizgisi). H çizgisi çıkık tarafta daha kısadır.

6- Femoral anteversiyon açısı: Femurun transkondiler ekseninden geçen düzlem ile femur bıyundan arasından geçen açıdır. Femoral anteversiyon 4-8 yaşlarında 20-40 derecedir. Giderek küçülür ve erişkinlerde 12 dereceye iner Bu açı özel radyografilerle veya bilgisayarlı tomografi ile ölçülür. BT ile femur boynu kesiti alınır.Bu büyük trokanterin üst sınırının görüldüpğü kesittir.Sonra patella seviyesinden geçen femur kondillerini gösteren kesit alınır. Femur boynu kesitinin ortasından uzunlamasına eksen çizilir. Bu iki eksen arasındaki açı femurun torsiyon açısıdır. DKÇ’de bu açı artar.

7- Putti triadı:
a-
 Femur başı epifiz çekirdeği normalde 4-5. Aylarda ortaya çıkar. DKÇ’de daha geç görülür. Ve büyümesi geri kalır.
b- Anteroposterior radyografide femur başı epifiz çekirdeği, normale göre asetabulumdan daha uzakta görülür.
c- Asetabulum tavanı il pelvis dış kenarı arasında normalde 30-40 drecelik açı vardır. DKÇ’de bu açı küçülür.

Yürümeden sonra
Çocuk büyüdükçe adaptif değişiklikler rutin radyografilerde daha belirgin hale gelir.
1- Asetabulum sığ ve az gelişmiştir.
2- Femur başı iliumboyunca, proksimale ve laterale kayar.
3- Asetabulumun proksimalinde neokotil (yalancı asetabulum) gelişir.
4- Femur başı deforme ve küçüktür.

TEDAVİ
Tevinin amaçı, femur başının asetabulumla olan nomal ilişksini sağlamak ve patolojik değişiklikler geçinceye kadar bu pozisyonu korumaktadır. Redüksiyon ne kadar erken sağlanırsa, kalçanın normal şekline dönmesi o kadar çabuk olur. İlk bir yıl içinde kalçanın remodele olma şansı vardır. Bu devrede tedavi ile tamamen normal bir kalça eklemi elde edilebilir. Bir yaşından sonra tedaviye başlanırsa iyi sonuç elde etme ihtimali giderek azalır.

Doğumdan 2 aya kadar
Bu devrede Ortolani manevrası ile redüksiyon yapılır. Uyluk hafifçe yukarı çekilirken kalça aduksiyona getirilir. Yerine konan kalça, hem hasta için hemde kalça eklemi için fizyolojik bir pozisyonda bandaj veya cihazlarla tutulur. İdeal pozisyon yaklaşık 90 derece fleksiyon ve orta derecede bduksiyon pozisyonudur (human pozisyonu). Aşırı abduksiyon verilen kurbağ pozisyonu sakıncalıdır. Çünkü bu durumda femur başını besleyen damarlar gerilerek ve sıkışarak tıkanabilir ve femur başında avasküler nekroz gelişebilir. Avasküler nekroz en ciddi komplikasyondur, asla hasar tam olarak onarılamaz ve sakalık bırakır.

Kalçanın yerine konmasından sonra, abuksiyon, fleksiyon ve ekternal rotasyonda tutulması için çeşitli bandaj ve cihazlar kullanılır. En çok kullanılanı ve en faydalısı Pavlik bandajdır. Bandaja alındıktan sonra radyografilerde kollum femoris ekseni Y kıkırdağını göstermelidir.

Kalça stabil oluncaya kadar ve pelvis radyografilerinde redüksiyonun stabil olduğunu görülünceye kadar bandaj takılır. Bu yenidoğanda ortalama 6 haftadır. Çocuk tedaviye ne kadar geç gelirse, bu süreye 6 hafta ilave edilir.  Bundan sonra kalçanın radyolojik görünümü normal oluncaya kadar, uyku esnasında bandaj tutulur, değer zamanlar çıkarılır.

Kalçayı fleksiyon veabduksiyonda tutmak için pavlik bandajından başka Frejka yastığı, Von-Rosen abduksiyon ateli, İlfeld cihazı gibi ortopedik cihazlarda vardır.

2-6 ay arası
Bu devrede kalça Ortolani manevrası ile yerine kanamayabilir. Bu durum genellikle adduktor kasların kontraktürüne bağlı olur. Bu devre, Ortolani pozitif ile Ortolsni negatif olgular arasında bir geçiş dönemidir. Bu durumda kalçalara fleksiyon ve abduksiyon pozisyonunda Pavlik bandajı uygulanır. Genellikle 2 veya 3 hafta içinde çıkık kendiliğinden yerine girer.Yerine girip girmediği radyografi ile kontrol edilir. Yerine girdikten sonra çocuğun yaşı +6 hafta kdar bandajda tutulur.

8-16 ay arası
6 aydan sonra ilerlemiş yumuşak doku kontraktürü ve kemik değişikleri nedeyle kalçalar yerine konamaz. Kalça kolayça yerine konamaz yani Ortolani negatifse, önce 2-3 hafta kadar cilt traksiyonu uygulanır. Radyografide femur başı asetabulum karşısına ininceye kdar traksiyon devam eder. Sonra genel anestezi altında kapalı redüksiyon yapılır. Kolay kalça yerine konunca, durum radyografiile kontrol edilir. Femur başı ile asetabulum ilişkisi iyi ise, kalça 90 derece fleksiyon ve hafif (30-60 derece) abduksiyonda (human pozisyonu) alçıya alınır.Alçının süresi genellikle 2-6 aydır.

Kalça kolayca yerine konamazsa kalça adduktor kasları gergin ve kontraktedir. Subkutan adduktor tenotomi, sonra kapalı redüksiyon yapılır. Kalça kolayca yerine girerse aynı şekilde alçılı tedavi uygulanır. Kolayca yerine girmezse artrografi yapmak gerekir. Bu yük olasılıklı redüksiyonu engelleyen başka bir etken vardır.Bu yüzden açık redüksiyon gerekebilir.

18 ay – 4 yaş arası
18 aydan sonra kalça genellikle yerine konamaz. Adduktor ve iliopsoas kaslarının kontraktürü, kapsüller darlık, ters dönmüş limbus, hipertrofik ligamentum teres, asetabuler, şekil bozukluğu aşırı femoral anteversiyon gibi nedenler redüksiyona engel olur. Traksiyondan sonra kolayca yerine girmeyen kalçalarda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi olarak açı rediksiyonla birlikte, displazik asetabulumu düzeltmek için tavan ameliyatı ve femoral anteversiyonu düzeltmek için derotasyon ameliyatı gerekir.
Asetabulum 4 yaşına kadar gelişir. 4 yaşından sonra önemli gelişme olmaz. 2 yaşına kadar yeterli redüksiyon sağlanırsa, femur başı ve asetabulum birbirine etkileyerek normale yakın bir gelişme gösterebilir.
Derotasyon osteotomisi 2 yaşından sonra yapılır. Anteversiyon açısı 40 dereceden fazla ise ve açık veya kapalı redüksiyondan sonra kalça aşırı internal rotasyonda stabil olarak tutuluyorsa derotasyon osteotomisi yapılır. Derotasyoon ile birlikte çoğu kez varizasyonda gerekir.

Asetabuler açı 30 dereceden fazla ise asetabuler displazinin düzeltmek için bir çok cerrahi yöntemler vardır.
1- Salter osteotomisi: 1,5 – 3 yaş arasında yapılır. Pelvis asetabulum üsütnden transvers olarak kesilir. Aşağıda kalan pelvis bölümü, aşağı ve dış yana doğru devrilir. Arada kalan boşluğa iliak kristadan alınan üçgen şeklinde kemik grafi konulur. 6 hafta alçılı tesbit yapılır.

2- Pemberton osteotomisi: 3-6 yaş arasında yapılır. Asetabulum üzerinden siyatik çentiğe kadar, pelvis eğri olarak kesilir. Asetabulum tavanı aşağıya doğru devrilir, araya üçgen şeklinde kemik grefi konur. Pemberton osteotomisi asetabular açısı 35 dereceden daha büyük olduğu zaman yapılır. Salter osteotomisi ise asetabular açı 30 dereceden küçük  olduğu zaman tercih edilir. Pemberton osteotoisi Y kıkırdağı kapanıncaya kadar yani 13 yaşına kadar yapılabilir. Salter osteotomisi ise 5 yaşından sonra yapılamaz.

3- Chiari osteotomisi: 6 yaş üstünde yapılır. Asetabulum kenarının hemen üzerinden, kapsül yapışma yerinin dışında, pelvis oblik olarak kesilir. Asetabulum içeriye doğru deplase edilir. Chiari osteotomisi asetabuluma kıkırdak tavan sağlanmadığından pek tercih edilmez.

4-7 yaş arası
4 yaşından sonra açık redüksiyon uygulanırsa da, iyi sonuç almak zordur. Bunlarda kalça ekleminden değişik derecede kısıtlılığı ve sertlik gelişir. Bu devrede açık redüksiyon, derotasyon ve varizasyon osteotomisi ve tavan ameliyatı ile birlikte yapılır. Aynı zamanda femura kısaltma amliyatı da yapmakgerekir.

7 yaş sonrası
Bu yaştan sonra çıkığın meydana getirdiği fonksiyonel bozuklukları düzeltmek için çeşitli yöntemler uygulanabilir.
Shanz destek osteotomisi: Trendelenburg topallmasını azaltmak amacıyla yapılır. 30 yaşına kdar yapılabilir. Posterior kalça çıkıklarında, yani neokotil olmayanlarda uygulanır. Subtrokanterik bölgeden femoral osteotomi yapılır. Küçük trokanter asetabulum içine gelecek şekilde iki fragman açılandırılır ve bir plakla tesbit edilir. Böylece hsta bastığı zaman küçük trokanter asetabuluma  yani pelvise dayanacağı için piston hareketi ortadan kalkar. Trendeleburg topallaması azalır. Bu ameliyat 12 yaşından önce yapılırsa, çocuk büyüdükçe femura verilen açılandırma zamanla kaybolur ve bu yüzden 18 yaşında bu ameliyatı tekrarlamak gerekir.
Femoral uzatma: Bacaktaki kısalığı düzeltmek amacıyla yapılır. Kısalık kalça çıkığı nedeniyle femurdan kaynaklandığı için femoral uzatma yapılır. Bu uzatma ya epifizyal distraksiyon ya da kallotazis yöntemiyle yapılır.
Rezeksiyon Angulasyon osteotomisi: Neokotil zemininde artroz gelişen, protez için erken yaşta olan hastalara yapılır. 20 – 35 yaşları arasında uygulanır. Shanz osteotomisinde olduğu gibi subtrokanterik femoral ostetomi yapılır ve küçük trokanter asetabuluma dayanacak şekilde femura angulasyon verilir. Farklı olarak femur boyundan osteotomi yapılarak femur baş ve boyun rezeke edilir. Subtrokanterik osteotomiyle verilen aöılandırma piston hareketini önleyerek topallamayı azaltır. Femur başının rezeksiyonu da, neokotil bölgesinde sürtünmeyi ortadan kaldırarak ağrıyı azaltır.
Total protez: Artroz teşekkül etmiş ve ağrılı olan hastalara uygulanır. İleri yaşlarda yapılır. Bunlarda total protez uygulamak oldukça zordur. Asetabulum ve proksimal femur displaziktir, bu yüzden normal kalça protezleri bunlara uymayabilir.  Bunun için özel tipte kalça protezleri uygulamak gerekir.